關(guān)于事故原因，事故調(diào)查報告給出了直接原因和間接原因。其中直接原因有兩點：
1.事故架橋機左前支腿鋼筒支撐銷軸安裝不當(dāng)，在架橋機運行中逐漸退出脫落，導(dǎo)致架橋機在負(fù)重狀態(tài)下突然失穩(wěn)傾覆解體。
2.事故架橋機購置于 2011 年 5 月，事故發(fā)生時已使用 8 年之久，未按《架橋機安全規(guī)程》(GB-26469-2011)規(guī)定進行安全評估，金屬結(jié)構(gòu)件銹蝕、磨損嚴(yán)重，有多處改動、焊接加固、維修痕跡，多處安裝不符合規(guī)范要求，部分金屬結(jié)構(gòu)有陳舊性斷裂，架橋機整體安全性能較差，已不具備基本的安全技術(shù)條件。
報告給出7點事故間接原因。1.資料造假，違規(guī)安裝、使用特種設(shè)備；2.違規(guī)監(jiān)檢，結(jié)論失實；3.現(xiàn)場管理混亂；4.建設(shè)項目參建單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實；5.安全監(jiān)管不到位；6.漢中市市場監(jiān)督管理局對市質(zhì)檢中心違規(guī)監(jiān)督檢驗失察失管；7.勉縣縣委、縣人民政府未認(rèn)真落實“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”原則，對重點項目建設(shè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。
事故性質(zhì)方面，調(diào)查報告通過對事故原因的分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：該事故是一起嚴(yán)重違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
調(diào)查報告明確指出應(yīng)汲取的4點教訓(xùn)：
1.部分特種設(shè)備安全監(jiān)管法律法規(guī)和規(guī)范要求滯后，已不能適應(yīng)特種設(shè)備生產(chǎn)、安裝維修改造、使用及監(jiān)管工作的需要，導(dǎo)致特種設(shè)備市場造假猖獗，以舊充新、以假充真、以次充好、張冠李戴，給特種設(shè)備安全生產(chǎn)帶來極大的威脅。
2.特種設(shè)備監(jiān)管和監(jiān)督檢驗人員從數(shù)量和質(zhì)量上都難以滿足特種設(shè)備市場發(fā)展的需要；監(jiān)督檢驗機構(gòu)質(zhì)量保證體系有待健全，檢測檢驗人員職業(yè)操守有待提高。
3.使用特種設(shè)備的建筑施工單位對特種設(shè)備法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范知之甚少，出于趕工期、降成本的本能，忽視特種設(shè)備特有的危險性，圖省事，憑僥幸，不惜弄虛作假使用不符合安全技術(shù)條件的特種設(shè)備。
4.建筑施工現(xiàn)場安全管理混亂的問題未得到根本扭轉(zhuǎn)。
關(guān)于責(zé)任追究，調(diào)查報告建議追責(zé)責(zé)任單位11個，追責(zé)責(zé)任人34人，其中涉及多名責(zé)任官員。
責(zé)任單位方面：
1.中北公司：報告建議建設(shè)行政主管部門依法暫扣中北公司《安全生產(chǎn)許可證》并責(zé)令其停業(yè)整頓 90 日；建議由漢中市應(yīng)急管理局依法對中北公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
2.銀河公司：報告建議建設(shè)行政主管部門依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》并責(zé)令其停業(yè)整頓 120 日；建議由漢中市應(yīng)急管理局依法對銀河公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
3.豫路公司：報告建議建設(shè)行政主管部門責(zé)令其停業(yè)整頓 90 日；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
4.西安利天公司：報告建議建設(shè)行政主管部門責(zé)令其上級公司鄭州中原鐵道建設(shè)工程監(jiān)理有限公司停業(yè)整頓 120 日；建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
5.市質(zhì)檢中心：報告建議漢中市監(jiān)察委員會對市質(zhì)檢中心進行專項監(jiān)察，對其領(lǐng)導(dǎo)班子進行問責(zé)；建議責(zé)成市市場監(jiān)管局對其進行全面整頓，并在 2019 年度綜合考核中實施一票否決。
6.國道 108 勉縣段一級公路改擴建工程項目管理處：報告建議勉縣監(jiān)察委員會對其進行問責(zé)；建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
7.勉縣市場監(jiān)管局：報告建議勉縣監(jiān)察委員會對其領(lǐng)導(dǎo)班子進行問責(zé)；建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
8.勉縣交通運輸局：報告建議勉縣監(jiān)察委員會對其領(lǐng)導(dǎo)班子進行集體誡勉談話；報告建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
9.市交通質(zhì)監(jiān)站：報告建議責(zé)成市交通局對其領(lǐng)導(dǎo)班子進行警示提醒、批評教育。
10.漢中市市場監(jiān)督管理局：報告建議責(zé)成其向漢中市人民政府寫出深刻書面檢討。
11.勉縣縣委、縣人民政府：未認(rèn)真落實“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”規(guī)定，對重點項目建設(shè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，應(yīng)對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)成中共勉縣縣委、縣人民政府分別向漢中市委、漢中市人民政府寫出深刻書面檢討。
責(zé)任人方面，報告建議追究刑事責(zé)任的責(zé)任人 7 人(其中 2 人死亡免于追究)。
(1)張坤，男，31 歲，河南民權(quán)縣人，事故架橋機所有權(quán)人。對事故負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任(已被勉縣公安局采取刑事強制措施)。
(2)楊玉建，男，55 歲，河南民權(quán)縣人，事故架橋機操作手。對事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任(已被勉縣公安局采取刑事強制措施)。
(3)支少睿，男，32 歲，陜西西安未央?yún)^(qū)人，中北公司 SG-3標(biāo)項目部副經(jīng)理。對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，建議由住建部門納入建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)不良信用記錄和誠信“黑名單”管理。
(4)姚笛，男，30 歲，銀河公司國道 108 漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程管理服務(wù)項目部項目經(jīng)理，本應(yīng)移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
(5)崔高賢，男，55 歲，銀河公司法定代表人，違規(guī)承攬工
程施工服務(wù)項目。本應(yīng)移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
(6)王文彬，男，41 歲，市質(zhì)檢中心起重機械檢驗室起重機械專業(yè)檢驗師(勞務(wù)派遣員工)。檢驗結(jié)論嚴(yán)重失實，造成嚴(yán)重后果，對事故負(fù)重要責(zé)任。建議主管部門依法吊銷其起重機械檢測檢驗資格，建議由漢中市監(jiān)察委員會立案查處，追究刑事責(zé)任。
(7)朱健，男，30 歲，市質(zhì)檢中心起重機械檢驗室起重機械檢驗員(勞務(wù)派遣員工)。受他人指使制作結(jié)論嚴(yán)重失實的《特種設(shè)備檢驗工作意見通知書(1)》，造成嚴(yán)重后果，對事故負(fù)重要責(zé)任。建議主管部門依法吊銷其起重機械檢測檢驗資格，建議由漢中市監(jiān)察委員會立案查處，追究刑事責(zé)任。
34名責(zé)任人中，建議給予黨、政紀(jì)處分和其他處理的責(zé)任人 27 人(其中 1人死亡免于追究)
中北公司(8人)
(8)呂相杰，男，49 歲，中北公司 SG-3 標(biāo)項目部安全員，未正確履行職責(zé)，建議中北公司按公司內(nèi)部管理制度予以處理。
(9)趙飛航，男，35 歲，中北公司 SG-3 標(biāo)項目部安全員，未正確履行職責(zé)，建議中北公司按公司內(nèi)部管理制度予以處理。
(10)劉恒，男，31 歲，中北公司 SG-3 標(biāo)項目部副經(jīng)理，參與事故架橋機造假活動，對事故負(fù)一定責(zé)任。建議中北公司撤銷其 SG-3 標(biāo)項目部副經(jīng)理職務(wù)，解除勞動合同。
(11)肖文，男 34 歲，中北公司國道 108 改擴建工程勉縣過境段一級公路 SG-3 標(biāo)項目部副總工程師，建議中北公司撤銷其 SG-3 標(biāo)項目部副總工程師職務(wù)；建議由住建部門納入建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)不良信用記錄和誠信“黑名單”管理。
(12)閆衛(wèi)東，男，59 歲，中共黨員，中北公司國道 108 改擴建工程勉縣過境段一級公路 SG-3 標(biāo)項目部總工程師，2016 年 7月即離開項目部，長期脫離工地技術(shù)負(fù)責(zé)人崗位，建議中共中北公司委員會對其給予黨紀(jì)處分；建議中北公司撤銷其 SG-3 標(biāo)項目部總工程師職務(wù)。
(13)黃擁軍，男，49 歲，中北公司國道 108 改擴建工程勉縣過境段一級公路 SG-3 標(biāo)項目部經(jīng)理，公路工程專業(yè)一級建造師。自 2018 年底因事離開工地，長期脫離施工現(xiàn)場。建議住建部暫停其公路工程專業(yè)一級建造師資格一年；建議中北公司撤銷其 SG-3 標(biāo)項目部經(jīng)理職務(wù)。
(14)孔家升，男，34 歲，中共預(yù)備黨員，中北公司安全部長兼項目管理中心主任。建議中共中鐵十五局滬昆客專江西段站前工程 HKJX-1 標(biāo)項目經(jīng)理部委員會對其給予黨紀(jì)處分，建議中北公司撤銷其安全部長兼項目管理中心主任職務(wù)。
(15)王亞彬，男，50 歲，中北公司法定代表人兼執(zhí)行董事，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議中北公司罷免其法定代表人兼執(zhí)行董事職務(wù)；建議漢中市應(yīng)急管理局依法給予處個人上一年收入 40％罰款的行政處罰；建議由住建部門納入建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)不良信用記錄和誠信“黑名單”管理。
銀河公司(2人)
(16)張彬，男，35 歲，中共黨員，銀河公司副經(jīng)理，建議中共陜西西鐵工程建筑有限公司委員會對其給予黨紀(jì)處分；建議陜西西鐵工程建筑有限公司撤銷其銀河公司副經(jīng)理職務(wù)。
(17)劉杰，女，44 歲，銀河公司副經(jīng)理，分管公司安全技術(shù)部，未正確履行職責(zé)，建議陜西西鐵工程建筑有限公司按照公司管理制度給予處理。
豫路公司(2人)
(18)王俊霞，女，38 歲，豫路公司國道 108 勉縣段(新街子六一村至武侯鎮(zhèn)水磨灣)一級公路改擴建工程 JL-5 合同段總監(jiān)理工程師。鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
(19)葛建立，男，43 歲，豫路公司法定代表人、總經(jīng)理，對事故負(fù)有一定責(zé)任，建議責(zé)成市交通質(zhì)監(jiān)站對其進行談話訓(xùn)誡。
西安利天公司(3人)
(20)路長安，男，67 歲，西安利天公司國道 108 漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站駐地監(jiān)理員。建議西安利天公司對其予以解聘。
(21)李家珠，男，66 歲，中共黨員，西安利天公司國道 108漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站總監(jiān)理工程師。建議中共陜西西鐵工程建筑有限公司委員會對其給予黨紀(jì)處分；建議西安利天公司對其予以解聘。
(22)石春放，女，62 歲，中共黨員，西安利天公司總經(jīng)理，安排他人掛名西安利天公司國道 108 漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站監(jiān)理工程師，實際從未到崗工作，涉嫌弄虛作假，對事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中共西安鐵路局集團有限公司離退休管理部黨工委對其給予黨紀(jì)處分，建議鄭州中原鐵道建設(shè)工程監(jiān)理有限公司解除其西安利天公司總經(jīng)理職務(wù)。
市質(zhì)檢中心(4人)
(23)唐銳，女，53 歲，市質(zhì)檢中心總工程師，分管市質(zhì)檢中心質(zhì)量管理體系。對市質(zhì)檢中心質(zhì)量管理體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)不力，工作不到位，對事故負(fù)一定責(zé)任。建議中共漢中市紀(jì)委監(jiān)委駐市市場監(jiān)管局紀(jì)檢監(jiān)察組對其進行誡勉談話。
(24)李鑫，男，38 歲，中共黨員，市質(zhì)檢中心起重機械檢驗室主任。受理事故架橋機監(jiān)督檢驗任務(wù)后人員安排失當(dāng)，對現(xiàn)場監(jiān)督檢驗工作管理不到位，對監(jiān)督檢驗人員違規(guī)出具結(jié)論失實的《特種設(shè)備檢驗工作意見通知書》行為失察失管，對事故負(fù)重要責(zé)任。建議漢中市監(jiān)察委員會立案查處。
(25)張華智，男，51 歲，中共黨員，市質(zhì)檢中心副主任，分管起重機械檢驗室。對分管工作出現(xiàn)重大違規(guī)行為失察失管。建議漢中市監(jiān)察委員會立案查處。
(26)張洪彬，男，53 歲，中共黨員，市質(zhì)檢中心主任，主持市質(zhì)檢中心全面工作。對市質(zhì)檢中心質(zhì)量管理體系不健全，特種設(shè)備監(jiān)督檢驗出現(xiàn)重大違法違規(guī)行為，出具失實檢驗結(jié)論負(fù)有重要責(zé)任。建議漢中市監(jiān)察委員會立案查處。
勉縣市場監(jiān)督管理局(3人)
(27)陳勇，男，48 歲，中共黨員，勉縣市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察股負(fù)責(zé)人。對事故架橋機現(xiàn)場監(jiān)督檢查時未審查安裝單位資質(zhì)和安裝人員資格，對事故架橋機未經(jīng)監(jiān)督檢驗已安裝完成、未經(jīng)登記就投入使用的違規(guī)行為失察失管，對事故負(fù)重要監(jiān)管責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會立案查處。
(28)朱文靜，男，50 歲，中共黨員，勉縣市場監(jiān)督管理局副局長(2019 年 8 月離任)，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察股。對特種設(shè)備安全監(jiān)察工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對分管股室工作疏漏失察，對事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會立案查處。
(29)何曙明，男，52 歲，中共黨員，勉縣市場監(jiān)督管理局局長(2019 年 11 月離任)，主持勉縣市場監(jiān)督管理局全面工作，對特種設(shè)備安全監(jiān)管工作重視不夠，領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會對其進行誡勉談話，建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
國道 108 勉縣段一級公路改擴建工程項目管理處(1人)
(30)曾利軍，男，51 歲，中共黨員，勉縣交通運輸局原副局長，主持國道 108 勉縣段一級公路改擴建項目管理處日常工作。作為項目建設(shè)單位重要負(fù)責(zé)人，對項目參建單位重大違法違規(guī)行為失察失管，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會立案查處。
勉縣交通運輸局(1人)
(31)陳加勤，男，50 歲，中共黨員，勉縣交通運輸局局長，國道 108 勉縣段一級公路改擴建項目管理處主任。對行業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，對重點項目建設(shè)安全管理掌控不力，對項目管理處工作監(jiān)管不到位，應(yīng)對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會對其進行誡勉談話，建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
市交通質(zhì)監(jiān)站(2人)
(32)許銘暉，男，53 歲，中共黨員，市交通質(zhì)監(jiān)站國道 108漢中至勉縣(新街子六一村至武侯鎮(zhèn)水磨灣)一級公路改建工程項目監(jiān)督負(fù)責(zé)人。對建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，對事故負(fù)一定監(jiān)管責(zé)任。建議責(zé)成其向市交通質(zhì)監(jiān)站寫出書面檢討。
(33)杜小安，男，53 歲，市交通質(zhì)監(jiān)站站長。對項目監(jiān)督組日常工作監(jiān)督管理不到位，對事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)成其向市交通運輸局寫出書面檢討。
勉縣人民政府(1人)
(34)田曉敏，女，42 歲，中共黨員，勉縣縣委常委、勉縣人民政府副縣長，分管道路交通工作，對道路交通建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，發(fā)生較大安全生產(chǎn)事故，建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫出深刻書面檢討。
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，亡羊補牢，有效防止事故再次發(fā)生，調(diào)查報告給出整改措施及改進工作的建議。
報告給出9條整改措施：
1.認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》和相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，增強安全意識，提高特種設(shè)備安全管理水平，深刻汲取事故教訓(xùn)。
2.中北公司、銀河公司、豫路公司和西安利天公司要依法重新組建項目管理機構(gòu)，調(diào)整充實具備相應(yīng)專業(yè)技能和管理能力的人員，健全各項管理制度，加強施工現(xiàn)場管理。
3.選用符合《架橋機安全規(guī)程》要求的的架橋機，聘請具有相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)水平的安裝單位安裝，委托監(jiān)督檢驗機構(gòu)嚴(yán)格按照《起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對架橋機進行監(jiān)督檢驗，辦理使用登記手續(xù)后安排具有相應(yīng)操作資格的人員使用架橋機。
4.重新編制《架梁施工方案》，并按程序組織專家論證和報批。
5.項目管理處要組織、督促參與架梁施工作業(yè)的各單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，落實各自的安全生產(chǎn)責(zé)任，制定周密的現(xiàn)場管控措施，編制專項應(yīng)急救援預(yù)案，堵塞漏洞，做到萬無一失。
6.質(zhì)檢中心要完善質(zhì)量保證體系，建立剛性約束機制，提高從業(yè)人員職業(yè)道德水平，維護檢測檢驗機構(gòu)的公信力。
7.漢中市市場監(jiān)督管理局要進一步完善特種設(shè)備安裝告知工作制度，彌補漏洞，杜絕假冒偽劣特種設(shè)備進入市場。
8.各監(jiān)管部門和機構(gòu)依法履行監(jiān)督管理職責(zé)，加強對施工現(xiàn)場和特種設(shè)備使用的監(jiān)管。
9.勉縣縣委、縣政府要進一步落實“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”原則，加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，夯實安全生產(chǎn)責(zé)任制。
報告給出4點改進工作的建議：
1.鑒于近年來建設(shè)工程領(lǐng)域事故多發(fā)的形勢，建議市建設(shè)工程安全生產(chǎn)專業(yè)委員會在全市建設(shè)工程領(lǐng)域開展為期三年的安全生產(chǎn)專項整治，以切實扭轉(zhuǎn)建設(shè)工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)被動局面。
2.強化特種設(shè)備安裝、改造維修及使用單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。特種設(shè)備安裝、改造維修及使用單位及其主要負(fù)責(zé)人要為其安裝、改造維修及使用的特種設(shè)備安全負(fù)第一責(zé)任，要修訂完善有關(guān)法律法規(guī)，對故意違反特種設(shè)備安全法律法規(guī)的行為加大懲戒力度，對因非法安裝、非法改造維修、非法使用特種設(shè)備等重大違法違規(guī)行為造成事故的主要責(zé)任人，應(yīng)實行行業(yè)終身禁入制度。
3.提升特種設(shè)備安全監(jiān)管能力。本輪機構(gòu)改革中，特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)也發(fā)生了較大變化，面對新的形勢，市場監(jiān)管部門應(yīng)健全特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)，改進特種設(shè)備安裝告知工作規(guī)則，配備政治站位高、業(yè)務(wù)能力強，敢作為、勇?lián)?dāng)?shù)奶胤N設(shè)備安全監(jiān)察干部，提升特種設(shè)備安全監(jiān)管水平。要加強對特種設(shè)備監(jiān)督檢驗機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)，督促其建立健全監(jiān)督檢驗質(zhì)量保證體系，客觀公正地為企業(yè)提供監(jiān)督檢驗服務(wù)，為特種設(shè)備安全保駕護航。
4.加強日常監(jiān)管，及時查處特種設(shè)備違法違規(guī)行為。特種設(shè)備安全監(jiān)察部門要制定年度及專項安全監(jiān)察計劃，開展各種形式的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和查處特種設(shè)備違法違規(guī)行為，把事故消滅在事發(fā)之前。
華商二三里綜合事故調(diào)查報告編輯整理。
微信公眾號
陜公網(wǎng)安備 61070202000471號