關于事故原因，事故調查報告給出了直接原因和間接原因。其中直接原因有兩點：
1.事故架橋機左前支腿鋼筒支撐銷軸安裝不當，在架橋機運行中逐漸退出脫落，導致架橋機在負重狀態(tài)下突然失穩(wěn)傾覆解體。
2.事故架橋機購置于 2011 年 5 月，事故發(fā)生時已使用 8 年之久，未按《架橋機安全規(guī)程》(GB-26469-2011)規(guī)定進行安全評估，金屬結構件銹蝕、磨損嚴重，有多處改動、焊接加固、維修痕跡，多處安裝不符合規(guī)范要求，部分金屬結構有陳舊性斷裂，架橋機整體安全性能較差，已不具備基本的安全技術條件。
報告給出7點事故間接原因。1.資料造假，違規(guī)安裝、使用特種設備；2.違規(guī)監(jiān)檢，結論失實；3.現(xiàn)場管理混亂；4.建設項目參建單位安全生產主體責任不落實；5.安全監(jiān)管不到位；6.漢中市市場監(jiān)督管理局對市質檢中心違規(guī)監(jiān)督檢驗失察失管；7.勉縣縣委、縣人民政府未認真落實“黨政同責”“一崗雙責”原則，對重點項目建設安全生產工作領導不力。
事故性質方面，調查報告通過對事故原因的分析，事故調查組認定：該事故是一起嚴重違反《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》的較大生產安全責任事故。
調查報告明確指出應汲取的4點教訓：
1.部分特種設備安全監(jiān)管法律法規(guī)和規(guī)范要求滯后，已不能適應特種設備生產、安裝維修改造、使用及監(jiān)管工作的需要，導致特種設備市場造假猖獗，以舊充新、以假充真、以次充好、張冠李戴，給特種設備安全生產帶來極大的威脅。
2.特種設備監(jiān)管和監(jiān)督檢驗人員從數(shù)量和質量上都難以滿足特種設備市場發(fā)展的需要；監(jiān)督檢驗機構質量保證體系有待健全，檢測檢驗人員職業(yè)操守有待提高。
3.使用特種設備的建筑施工單位對特種設備法律法規(guī)和技術規(guī)范知之甚少，出于趕工期、降成本的本能，忽視特種設備特有的危險性，圖省事，憑僥幸，不惜弄虛作假使用不符合安全技術條件的特種設備。
4.建筑施工現(xiàn)場安全管理混亂的問題未得到根本扭轉。
關于責任追究，調查報告建議追責責任單位11個，追責責任人34人，其中涉及多名責任官員。
責任單位方面：
1.中北公司：報告建議建設行政主管部門依法暫扣中北公司《安全生產許可證》并責令其停業(yè)整頓 90 日；建議由漢中市應急管理局依法對中北公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。
2.銀河公司：報告建議建設行政主管部門依法暫扣其《安全生產許可證》并責令其停業(yè)整頓 120 日；建議由漢中市應急管理局依法對銀河公司給予罰款的行政處罰；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。
3.豫路公司：報告建議建設行政主管部門責令其停業(yè)整頓 90 日；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。
4.西安利天公司：報告建議建設行政主管部門責令其上級公司鄭州中原鐵道建設工程監(jiān)理有限公司停業(yè)整頓 120 日；建議納入《陜西省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”》管理。
5.市質檢中心：報告建議漢中市監(jiān)察委員會對市質檢中心進行專項監(jiān)察，對其領導班子進行問責；建議責成市市場監(jiān)管局對其進行全面整頓，并在 2019 年度綜合考核中實施一票否決。
6.國道 108 勉縣段一級公路改擴建工程項目管理處：報告建議勉縣監(jiān)察委員會對其進行問責；建議責成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
7.勉縣市場監(jiān)管局：報告建議勉縣監(jiān)察委員會對其領導班子進行問責；建議責成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
8.勉縣交通運輸局：報告建議勉縣監(jiān)察委員會對其領導班子進行集體誡勉談話；報告建議責成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
9.市交通質監(jiān)站：報告建議責成市交通局對其領導班子進行警示提醒、批評教育。
10.漢中市市場監(jiān)督管理局：報告建議責成其向漢中市人民政府寫出深刻書面檢討。
11.勉縣縣委、縣人民政府：未認真落實“黨政同責”“一崗雙責”規(guī)定，對重點項目建設安全生產工作領導不力，應對事故負領導責任。建議責成中共勉縣縣委、縣人民政府分別向漢中市委、漢中市人民政府寫出深刻書面檢討。
責任人方面，報告建議追究刑事責任的責任人 7 人(其中 2 人死亡免于追究)。
(1)張坤，男，31 歲，河南民權縣人，事故架橋機所有權人。對事故負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任(已被勉縣公安局采取刑事強制措施)。
(2)楊玉建，男，55 歲，河南民權縣人，事故架橋機操作手。對事故負直接責任，建議移送司法機關追究刑事責任(已被勉縣公安局采取刑事強制措施)。
(3)支少睿，男，32 歲，陜西西安未央?yún)^(qū)人，中北公司 SG-3標項目部副經理。對事故負主要領導責任。建議移送司法機關追究刑事責任，建議由住建部門納入建筑施工領域安全生產不良信用記錄和誠信“黑名單”管理。
(4)姚笛，男，30 歲，銀河公司國道 108 漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程管理服務項目部項目經理，本應移送司法機關追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
(5)崔高賢，男，55 歲，銀河公司法定代表人，違規(guī)承攬工
程施工服務項目。本應移送司法機關追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
(6)王文彬，男，41 歲，市質檢中心起重機械檢驗室起重機械專業(yè)檢驗師(勞務派遣員工)。檢驗結論嚴重失實，造成嚴重后果，對事故負重要責任。建議主管部門依法吊銷其起重機械檢測檢驗資格，建議由漢中市監(jiān)察委員會立案查處，追究刑事責任。
(7)朱健，男，30 歲，市質檢中心起重機械檢驗室起重機械檢驗員(勞務派遣員工)。受他人指使制作結論嚴重失實的《特種設備檢驗工作意見通知書(1)》，造成嚴重后果，對事故負重要責任。建議主管部門依法吊銷其起重機械檢測檢驗資格，建議由漢中市監(jiān)察委員會立案查處，追究刑事責任。
34名責任人中，建議給予黨、政紀處分和其他處理的責任人 27 人(其中 1人死亡免于追究)
中北公司(8人)
(8)呂相杰，男，49 歲，中北公司 SG-3 標項目部安全員，未正確履行職責，建議中北公司按公司內部管理制度予以處理。
(9)趙飛航，男，35 歲，中北公司 SG-3 標項目部安全員，未正確履行職責，建議中北公司按公司內部管理制度予以處理。
(10)劉恒，男，31 歲，中北公司 SG-3 標項目部副經理，參與事故架橋機造假活動，對事故負一定責任。建議中北公司撤銷其 SG-3 標項目部副經理職務，解除勞動合同。
(11)肖文，男 34 歲，中北公司國道 108 改擴建工程勉縣過境段一級公路 SG-3 標項目部副總工程師，建議中北公司撤銷其 SG-3 標項目部副總工程師職務；建議由住建部門納入建筑施工領域安全生產不良信用記錄和誠信“黑名單”管理。
(12)閆衛(wèi)東，男，59 歲，中共黨員，中北公司國道 108 改擴建工程勉縣過境段一級公路 SG-3 標項目部總工程師，2016 年 7月即離開項目部，長期脫離工地技術負責人崗位，建議中共中北公司委員會對其給予黨紀處分；建議中北公司撤銷其 SG-3 標項目部總工程師職務。
(13)黃擁軍，男，49 歲，中北公司國道 108 改擴建工程勉縣過境段一級公路 SG-3 標項目部經理，公路工程專業(yè)一級建造師。自 2018 年底因事離開工地，長期脫離施工現(xiàn)場。建議住建部暫停其公路工程專業(yè)一級建造師資格一年；建議中北公司撤銷其 SG-3 標項目部經理職務。
(14)孔家升，男，34 歲，中共預備黨員，中北公司安全部長兼項目管理中心主任。建議中共中鐵十五局滬昆客專江西段站前工程 HKJX-1 標項目經理部委員會對其給予黨紀處分，建議中北公司撤銷其安全部長兼項目管理中心主任職務。
(15)王亞彬，男，50 歲，中北公司法定代表人兼執(zhí)行董事，對事故負主要領導責任，建議中北公司罷免其法定代表人兼執(zhí)行董事職務；建議漢中市應急管理局依法給予處個人上一年收入 40％罰款的行政處罰；建議由住建部門納入建筑施工領域安全生產不良信用記錄和誠信“黑名單”管理。
銀河公司(2人)
(16)張彬，男，35 歲，中共黨員，銀河公司副經理，建議中共陜西西鐵工程建筑有限公司委員會對其給予黨紀處分；建議陜西西鐵工程建筑有限公司撤銷其銀河公司副經理職務。
(17)劉杰，女，44 歲，銀河公司副經理，分管公司安全技術部，未正確履行職責，建議陜西西鐵工程建筑有限公司按照公司管理制度給予處理。
豫路公司(2人)
(18)王俊霞，女，38 歲，豫路公司國道 108 勉縣段(新街子六一村至武侯鎮(zhèn)水磨灣)一級公路改擴建工程 JL-5 合同段總監(jiān)理工程師。鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
(19)葛建立，男，43 歲，豫路公司法定代表人、總經理，對事故負有一定責任，建議責成市交通質監(jiān)站對其進行談話訓誡。
西安利天公司(3人)
(20)路長安，男，67 歲，西安利天公司國道 108 漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站駐地監(jiān)理員。建議西安利天公司對其予以解聘。
(21)李家珠，男，66 歲，中共黨員，西安利天公司國道 108漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站總監(jiān)理工程師。建議中共陜西西鐵工程建筑有限公司委員會對其給予黨紀處分；建議西安利天公司對其予以解聘。
(22)石春放，女，62 歲，中共黨員，西安利天公司總經理，安排他人掛名西安利天公司國道 108 漢中至勉縣公路擴建工程漢江 2 號大橋上跨陽安鐵路工程監(jiān)理站監(jiān)理工程師，實際從未到崗工作，涉嫌弄虛作假，對事故負一定領導責任。建議中共西安鐵路局集團有限公司離退休管理部黨工委對其給予黨紀處分，建議鄭州中原鐵道建設工程監(jiān)理有限公司解除其西安利天公司總經理職務。
市質檢中心(4人)
(23)唐銳，女，53 歲，市質檢中心總工程師，分管市質檢中心質量管理體系。對市質檢中心質量管理體系建設領導不力，工作不到位，對事故負一定責任。建議中共漢中市紀委監(jiān)委駐市市場監(jiān)管局紀檢監(jiān)察組對其進行誡勉談話。
(24)李鑫，男，38 歲，中共黨員，市質檢中心起重機械檢驗室主任。受理事故架橋機監(jiān)督檢驗任務后人員安排失當，對現(xiàn)場監(jiān)督檢驗工作管理不到位，對監(jiān)督檢驗人員違規(guī)出具結論失實的《特種設備檢驗工作意見通知書》行為失察失管，對事故負重要責任。建議漢中市監(jiān)察委員會立案查處。
(25)張華智，男，51 歲，中共黨員，市質檢中心副主任，分管起重機械檢驗室。對分管工作出現(xiàn)重大違規(guī)行為失察失管。建議漢中市監(jiān)察委員會立案查處。
(26)張洪彬，男，53 歲，中共黨員，市質檢中心主任，主持市質檢中心全面工作。對市質檢中心質量管理體系不健全，特種設備監(jiān)督檢驗出現(xiàn)重大違法違規(guī)行為，出具失實檢驗結論負有重要責任。建議漢中市監(jiān)察委員會立案查處。
勉縣市場監(jiān)督管理局(3人)
(27)陳勇，男，48 歲，中共黨員，勉縣市場監(jiān)督管理局特種設備安全監(jiān)察股負責人。對事故架橋機現(xiàn)場監(jiān)督檢查時未審查安裝單位資質和安裝人員資格，對事故架橋機未經監(jiān)督檢驗已安裝完成、未經登記就投入使用的違規(guī)行為失察失管，對事故負重要監(jiān)管責任。建議勉縣監(jiān)察委員會立案查處。
(28)朱文靜，男，50 歲，中共黨員，勉縣市場監(jiān)督管理局副局長(2019 年 8 月離任)，分管特種設備安全監(jiān)察股。對特種設備安全監(jiān)察工作領導不力，對分管股室工作疏漏失察，對事故負一定領導責任。建議勉縣監(jiān)察委員會立案查處。
(29)何曙明，男，52 歲，中共黨員，勉縣市場監(jiān)督管理局局長(2019 年 11 月離任)，主持勉縣市場監(jiān)督管理局全面工作，對特種設備安全監(jiān)管工作重視不夠，領導不力，對事故負領導責任。建議勉縣監(jiān)察委員會對其進行誡勉談話，建議責成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
國道 108 勉縣段一級公路改擴建工程項目管理處(1人)
(30)曾利軍，男，51 歲，中共黨員，勉縣交通運輸局原副局長，主持國道 108 勉縣段一級公路改擴建項目管理處日常工作。作為項目建設單位重要負責人，對項目參建單位重大違法違規(guī)行為失察失管，對事故負重要領導責任。建議勉縣監(jiān)察委員會立案查處。
勉縣交通運輸局(1人)
(31)陳加勤，男，50 歲，中共黨員，勉縣交通運輸局局長，國道 108 勉縣段一級公路改擴建項目管理處主任。對行業(yè)安全生產工作監(jiān)管不到位，對重點項目建設安全管理掌控不力，對項目管理處工作監(jiān)管不到位，應對事故負領導責任。建議勉縣監(jiān)察委員會對其進行誡勉談話，建議責成其向勉縣人民政府寫出書面檢討。
市交通質監(jiān)站(2人)
(32)許銘暉，男，53 歲，中共黨員，市交通質監(jiān)站國道 108漢中至勉縣(新街子六一村至武侯鎮(zhèn)水磨灣)一級公路改建工程項目監(jiān)督負責人。對建設工程項目安全生產工作監(jiān)督檢查不到位，對事故負一定監(jiān)管責任。建議責成其向市交通質監(jiān)站寫出書面檢討。
(33)杜小安，男，53 歲，市交通質監(jiān)站站長。對項目監(jiān)督組日常工作監(jiān)督管理不到位，對事故負一定領導責任。建議責成其向市交通運輸局寫出書面檢討。
勉縣人民政府(1人)
(34)田曉敏，女，42 歲，中共黨員，勉縣縣委常委、勉縣人民政府副縣長，分管道路交通工作，對道路交通建設工程項目安全生產工作領導不力，發(fā)生較大安全生產事故，建議責成其向勉縣人民政府寫出深刻書面檢討。
為深刻汲取事故教訓，舉一反三，亡羊補牢，有效防止事故再次發(fā)生，調查報告給出整改措施及改進工作的建議。
報告給出9條整改措施：
1.認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》、《建設工程安全生產管理條例》和相關法律法規(guī)、技術規(guī)范，增強安全意識，提高特種設備安全管理水平，深刻汲取事故教訓。
2.中北公司、銀河公司、豫路公司和西安利天公司要依法重新組建項目管理機構，調整充實具備相應專業(yè)技能和管理能力的人員，健全各項管理制度，加強施工現(xiàn)場管理。
3.選用符合《架橋機安全規(guī)程》要求的的架橋機，聘請具有相應資質和技術水平的安裝單位安裝，委托監(jiān)督檢驗機構嚴格按照《起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對架橋機進行監(jiān)督檢驗，辦理使用登記手續(xù)后安排具有相應操作資格的人員使用架橋機。
4.重新編制《架梁施工方案》，并按程序組織專家論證和報批。
5.項目管理處要組織、督促參與架梁施工作業(yè)的各單位簽訂安全生產管理協(xié)議，落實各自的安全生產責任，制定周密的現(xiàn)場管控措施，編制專項應急救援預案，堵塞漏洞，做到萬無一失。
6.質檢中心要完善質量保證體系，建立剛性約束機制，提高從業(yè)人員職業(yè)道德水平，維護檢測檢驗機構的公信力。
7.漢中市市場監(jiān)督管理局要進一步完善特種設備安裝告知工作制度，彌補漏洞，杜絕假冒偽劣特種設備進入市場。
8.各監(jiān)管部門和機構依法履行監(jiān)督管理職責，加強對施工現(xiàn)場和特種設備使用的監(jiān)管。
9.勉縣縣委、縣政府要進一步落實“黨政同責”“一崗雙責”原則，加強對安全生產工作的領導，夯實安全生產責任制。
報告給出4點改進工作的建議：
1.鑒于近年來建設工程領域事故多發(fā)的形勢，建議市建設工程安全生產專業(yè)委員會在全市建設工程領域開展為期三年的安全生產專項整治，以切實扭轉建設工程領域安全生產被動局面。
2.強化特種設備安裝、改造維修及使用單位安全生產主體責任。特種設備安裝、改造維修及使用單位及其主要負責人要為其安裝、改造維修及使用的特種設備安全負第一責任，要修訂完善有關法律法規(guī)，對故意違反特種設備安全法律法規(guī)的行為加大懲戒力度，對因非法安裝、非法改造維修、非法使用特種設備等重大違法違規(guī)行為造成事故的主要責任人，應實行行業(yè)終身禁入制度。
3.提升特種設備安全監(jiān)管能力。本輪機構改革中，特種設備安全監(jiān)察機構也發(fā)生了較大變化，面對新的形勢，市場監(jiān)管部門應健全特種設備安全監(jiān)察機構，改進特種設備安裝告知工作規(guī)則，配備政治站位高、業(yè)務能力強，敢作為、勇?lián)數(shù)奶胤N設備安全監(jiān)察干部，提升特種設備安全監(jiān)管水平。要加強對特種設備監(jiān)督檢驗機構的監(jiān)督指導，督促其建立健全監(jiān)督檢驗質量保證體系，客觀公正地為企業(yè)提供監(jiān)督檢驗服務，為特種設備安全保駕護航。
4.加強日常監(jiān)管，及時查處特種設備違法違規(guī)行為。特種設備安全監(jiān)察部門要制定年度及專項安全監(jiān)察計劃，開展各種形式的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)和查處特種設備違法違規(guī)行為，把事故消滅在事發(fā)之前。
華商二三里綜合事故調查報告編輯整理。
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